コリスチン 作用機序と耐性化 臨床

コリスチン 作用機序と耐性化 臨床

コリスチンの作用機序と外膜障害

• コリスチンはカチオン性ポリペプチドとして、グラム陰性菌外膜のLPSに結合し、Ca2+・Mg2+を置換して外膜の安定性を低下させます。




参考）https://www.chemotherapy.or.jp/uploads/files/guideline/colistin_guideline_update.pdf

• その結果、細胞膜透過性が上昇し、細胞内容物が漏出して殺菌的に作用します。




参考）コリスチン耐性機序と薬剤感受性試験 (検査と技術 49巻1号…

• 短時間で強い殺菌活性を示す一方、グラム陽性菌には基本的に効果が期待できません。




• ポリミキシンBと近縁で、作用機序はほぼ同じと考えられています。

コリスチンは「膜を壊す」タイプの抗菌薬で、標的は細胞壁そのものではなく外膜です。 そのため、β-ラクタム系とは違う意味での最終救済薬として使われます。

コリスチンの抗菌活性と適応菌種

• 感受性が期待できるのは、緑膿菌、アシネトバクター属、大腸菌、クレブシエラ属、エンテロバクター属、シトロバクター属です。




• 自然耐性を示しやすい菌として、プロテウス属、セラチア属、プロビデンシア属、バークホルデリア属、ナイセリア属、嫌気性菌があります。




• 日本の指針では、他の抗菌薬に耐性を示した菌株に限って使用する位置づけです。




• 多剤耐性グラム陰性菌感染症での救済的使用が中心で、漫然投与は避けるべきです。

臨床では「効く菌」よりも「効かない菌」を先に押さえるほうが実用的です。 重複感染がある場合は、コリスチン単剤で完結しない点も重要です。

コリスチン耐性機序とヘテロ耐性

• 耐性機序の中心はLPS、特にLipid Aの修飾による陰性荷電の低下です。




• 一部ではLPS産生の消失そのものが耐性に関与すると報告されています。




• アシネトバクター属ではヘテロ耐性の存在が指摘され、通常の感受性試験では拾いきれない集団が問題になります。




• コリスチン耐性株が他系統抗菌薬に対して相対的に感受性化することもあり、菌種ごとの薬剤選択が難しくなります。

意外に見落とされやすいのは、MICが低く見えてもMPCが高く、耐性菌選択域が広いことです。 そのため、投与設計と併用療法の発想が耐性化抑制の鍵になります。

コリスチンのPK-PDと投与設計

• PK-PDではAUC/MICとCmax/MICが重視されますが、ヒトでの確立した結論はまだ十分ではありません。




• 一方で、濃度依存的に殺菌性が高まるため、分割投与が一般的に用いられます。




• 日本の指針では、成人でコリスチンとして1回1.25～2.5 mg/kgを1日2回、30分以上かけて点滴静注します。




• 腎機能低下例では減量または投与間隔延長が必要で、TDMは現時点で実臨床に十分整備されていません。

CMSはプロドラッグで、体内でコリスチンへ変換されて活性を示します。 つまり、投与した薬剤量と実際の活性体濃度が一致しにくい点が、この薬の難しさです。

コリスチンの安全性と独自の注意点

• 主な副作用は腎障害と神経障害です。




• 腎障害は投与早期に出やすく、3日ごとの腎機能モニタリングが推奨されています。




• 神経障害には錯乱、運動失調、呼吸窮迫、無呼吸などが含まれます。




• 筋弛緩薬、アミノ配糖体、バンコマイシンとの併用では特に注意が必要です。

あまり知られていない視点として、コリスチンの問題は「効くかどうか」だけでなく「効いている間に耐性化をどれだけ誘導するか」にあります。 そのため、短期決戦の薬として位置づけ、感染源対策と併用設計を同時に考える必要があります。

実務での使い方

• 感受性確認を前提に、重症の多剤耐性グラム陰性菌感染で検討します。




• 単剤で完結させず、他系統抗菌薬との併用効果をチェッカーボード法などで確認する発想が有用です。




• 血流感染、呼吸器感染、尿路感染、中枢神経系感染では、それぞれソースコントロールと移行性を個別に考えます。




• 長期連用は耐性化と腎毒性の両面から避けます。

コリスチンは「最後の切り札」というより、「最後に近いが、設計を誤ると切り札になりきれない薬」です。 臨床では、菌種、部位、腎機能、併用薬、感染源の有無を一度に見て判断するのが実践的です。

コリスチンの臨床での併用戦略

• リファンピシン、カルバペネム系、アミノ配糖体系、スルバクタム製剤などとの併用が検討されています。




• 呼吸器感染では、肺への移行性が十分でない可能性があるため、投与経路の工夫が論点になります。




• 腹腔内感染や髄膜炎では、ドレナージやデバイス抜去を含むソースコントロールが重要です。




• 複数菌感染がある場合は、コリスチンの非感受性菌を別薬でカバーする必要があります。

併用療法の狙いは単なる上乗せではなく、耐性出現の抑制と感染巣内での実効濃度確保にあります。 特に多剤耐性緑膿菌やアシネトバクター属では、単剤志向よりも併用前提の設計が現実的です。

コリスチンの参考文献と実務リンク

• 日本化学療法学会の「コリスチンの適正使用に関する指針—改訂版—」は、作用機序、PK-PD、安全性、感染症別の実務を一通り確認できます。




• 医書.jp掲載の「コリスチン耐性機序と薬剤感受性試験」は、耐性機序と検査上の論点を整理するのに有用です。




• コリスチンの位置づけを学ぶなら、まず指針本文と感受性試験の考え方を押さえるのが近道です。

指針本文の「作用機序」「耐性」「用法・用量」「安全性」を読むと、コリスチンがなぜ慎重投与の対象になるのかが具体的に理解できます。 検査と臨床の両方をつなぐ視点が、この薬では特に重要です。

日本化学療法学会のコリスチン適正使用指針
コリスチン耐性機序と薬剤感受性試験

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