カルバペネム耐性 緑膿菌の院内感染対策と治療選択肢

カルバペネム耐性緑膿菌の基礎知識と院内感染対策

実はカルバペネム耐性緑膿菌の約2割は、カルバペネマーゼを持たずに耐性化しています。

カルバペネム耐性緑膿菌の耐性率と検出頻度の実態

国立健康危機管理研究機構の情報によると、臨床分離される緑膿菌のうちイミペネムなどのカルバペネム系薬に耐性を持つ株は約2割に及ぶとされています。これは決して稀な話ではありません。

参考）薬剤耐性緑膿菌感染症｜国立健康危機管理研究機構 感染症情報提…

一方でアミカシンへの耐性は数%程度に留まっており、系統ごとに耐性率が大きく異なる点は意外と知られていません。つまり薬剤ごとの感受性確認が重要ということですね。

多剤耐性緑膿菌（MDRP）に限れば国内の検出頻度は経年的に減少傾向にあるとの報告もあります。ただし院内での伝播リスクそのものがなくなったわけではありません。

参考）https://www.kankyokansen.org/other/edu_pdf/4-5_03.pdf

減少傾向でも監視は必要という点が原則です。長期入院患者や免疫抑制状態の患者がいる病棟では、定期的な培養検査によるモニタリング体制の維持が現場対応として求められます。

カルバペネム耐性の獲得機序とメタロβラクタマーゼの関与

カルバペネム耐性のメカニズムは一つではありません。代表的なものとしてメタロβラクタマーゼ（MBL）などのカルバペネマーゼ産生、外膜ポリンの発現低下、排出ポンプの過剰発現の3系統が知られています。

研究報告では、AAC(6')-Ibという耐性因子の増加とともに、メロペネムに対して耐性を示すIMP型カルバペネマーゼの新たな亜型出現が確認されています。これは臨床現場にとって見逃せない変化です。

参考）https://mhlw-grants.niph.go.jp/system/files/2014/143121/201420019A_upload/201420019A0022.pdf

亜型の出現は薬剤選択の見直しを意味します。既存の感受性データだけに依存せず、地域や施設ごとの疫学データを定期的に確認する姿勢が欠かせません。

厚生労働省の検疫所情報では、経験的治療を行う際に地域の耐性菌疫学データを踏まえた薬剤選択の重要性が指摘されています。院内の薬剤耐性サーベイランス部門と連携し、最新の耐性パターンを共有する運用が現実的な対策になります。

参考）カルバペネム耐性緑膿菌感染症−メキシコ

カルバペネム耐性緑膿菌感染症の治療薬選択と併用療法

治療における基本方針は、実施可能であれば薬剤感受性試験の結果を踏まえた個別化治療です。感受性試験なしでの経験的治療は選択肢を狭めるリスクがあります。

厚生労働省の手引きでは、既存のβラクタム系薬であるセフタジジムを1回2グラム、8時間ごとに点滴静注する治療例が示されています。用量や間隔の設定は施設のプロトコルに沿って確認する必要があります。

参考）https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001168457.pdf

抗菌薬適正使用の観点からは併用療法が推奨される場面が多くあります。「成人肺炎診療ガイドライン2017」でも、原因菌が緑膿菌である入院治療において併用が推奨されているとの報告があります。単剤より併用の方が耐性化リスクを抑えやすいという理解が基本です。

参考）https://www.antibiotics.or.jp/wp-content/uploads/72-3_253-262.pdf

原因菌がカルバペネム耐性と判明した場合でも、薬剤感受性を再確認したうえで薬剤を組み立てる手順が原則とされています。この確認作業を省略しないことが、治療失敗を避ける条件になります。

WHOガイドラインに基づく国際的な感染予防と制御基準

WHOはカルバペネム耐性を示す腸内細菌科細菌、アシネトバクター・バウマニ、緑膿菌に対する感染予防と制御のガイドラインを公表しています。国内基準だけでなく国際的な枠組みも把握しておくと視野が広がります。

参考）Y's Square：病院感染、院内感染対策学術情報 ｜ 医…

医療機関向けの感染予防・制御ガイドラインの要点がまとめられています

このガイドラインは接触予防策や環境清掃の強化など、実務レベルの推奨事項を含んでいます。国内の感染対策マニュアルとの差分を確認しておくと、より抜け漏れのない運用につながります。

カルバペネム耐性緑膿菌対策における独自視点の運用ポイント

多くの現場では耐性菌対策を検査部門や感染対策委員会だけの仕事と捉えがちです。しかし薬剤耐性因子の亜型出現スピードを考えると、処方する医師側の日常的な感受性データ確認も同じくらい重要です。

これは意外ですね。実際、亜型の出現によって同じ「カルバペネム耐性」というラベルでも治療反応が施設間で異なるケースが報告されています。

ラベルだけで判断しないことが基本です。院内の抗菌薬適正使用支援チーム（AST）が発行する最新の感受性レポートを、処方前に必ず確認する運用フローを組み込むことをおすすめします。

確認作業を電子カルテのチェックリストに組み込んでおけば、確認漏れを防ぎやすくなります。この一手間が、耐性化の進行を食い止める分岐点になり得ます。

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