パンコースト症候群とホルネル症候群の症状診断

パンコースト症候群は、肺尖部の悪性腫瘍が腕神経叢や交感神経節、肋骨、椎体へ進展して起こる臨床像です。

参考）ホルネル症候群とは？徴候・原因・治療法を解説
有名なのはホルネル症候群です。
ただし、診断の入口としては肩痛や肩甲骨部痛、上肢痛、しびれのほうが先に出やすく、ホルネル徴候がそろうのを待つと遅れます。

ホルネル症候群の基本は、眼瞼下垂、縮瞳、発汗低下です。

参考）ホルネル症候群【ナース専科】
つまり交感神経障害です。
パンコースト腫瘍では2次ニューロン障害の文脈で説明されることが多く、肺尖部から頚胸部交感神経系へ病変が及ぶことで出現します。

古典的には肩から上肢の頑固な痛み、小手筋萎縮、ホルネル症候群が主症状として挙げられます。

参考）Pancoast （パンコースト）症候群 (Brain an…
ただ、実地では順番が大事です。
症例報告の集積では、Horner徴候は肩や肩甲骨部痛の出現から9〜15か月後に出るとされ、早期診断には必ずしも有用ではないとまとめられています。

整形外科や総合診療で見逃しやすいのは、症状が頚椎症や肩疾患にとても似る点です。

ここが盲点ですね。
J-Stageの2例報告では、65歳男性は半年、52歳女性は4か月、近医で頚椎症として対症療法を受けた後にパンコースト腫瘍と診断されています。

同報告で過去18例をまとめると、頚部痛13例、肩痛12例、肩甲骨部痛6例、前胸部痛5例、上肢症状は18例全例でした。

上肢尺側症状が多いのも特徴です。
とくにC8〜T1領域、たとえば環指・小指側や前腕尺側のしびれ、痛みが続くのに、神経学的所見や画像所見が乏しいときは要注意です。

さらに重要なのは、Spurling testが全例陰性、頚部や肩の可動域制限も全例で認めなかった点です。

身体所見に乏しいのが逆に危険です。
痛みが強いのに整形外科的な誘発所見が弱い、そのズレがあれば、肺尖部病変を鑑別に残すだけで見逃し回避の確率は上がります。

画像診断では「胸部CTを撮る前に何を疑うか」が勝負です。

参考）ホルネル症候群 - 09-脳-脊髄-末梢神経の病気 - MS…
見返しが基本です。
J-Stage報告では、最終診断の契機として頚椎単純X線が12例で67%、スカウト像や単純X線による肺尖部評価が15例で83%を占めていました。

つまり、頚椎症を疑って撮った画像でも、肺尖部を見ないと損をします。
これが原則です。
頚椎MRIでC7〜T2高位の椎弓周囲や椎体近傍に不自然な浸潤性変化がある、あるいは単純X線正面像で肺尖部陰影があるなら、胸部造影CTや呼吸器評価へつなぐ判断が重要です。

ホルネル症候群そのものの精査では、原因部位同定のために脳、脊髄、胸部、頚部のMRIまたはCTが必要とされます。

局在化が条件です。
眼症状だけで眼科領域に閉じず、2次ニューロン障害の候補として肺尖部病変を拾えると、診断の流れがかなり変わります。

診断アルゴリズムを整えたい場面では、肺癌診療ガイドラインの確認も有用です。
肺癌の検査・診断の全体像を押さえ直せます。
日本肺癌学会肺癌診療ガイドライン2024年版

パンコースト腫瘍は全肺癌の2〜5%とされ、頻度だけ見ると珍しい側です。

ですが、珍しいで終われません。
症状の入口が咳や血痰ではなく、肩から腕の痛みやしびれなので、患者は整形外科、ペイン外来、リハビリ外来へ流れやすいからです。

Guらの報告では、頚部痛や肩・上肢への放散痛で受診した7132人中10人、0.14%でパンコースト腫瘍が確認されています。

数字は小さく見えます。
それでも、見逃した1人の不利益は大きく、診断遅延が余命にも関わると論文内で強調されています。

この場面で役立つのは、外来の「赤旗メモ」を1枚作ることです。
これは使えそうです。
場面は頚椎症様症状の初診、狙いは見逃し回避、候補は電子カルテのテンプレや部門内チェックリストで、確認項目をC8-T1尺側症状、Spurling陰性、可動域制限乏しい、肺尖部確認の4点に絞ると運用しやすいです。

医療者でも「ホルネルが出れば典型例」と覚えていることがあります。
そこが落とし穴です。
典型例として知っている徴候ほど、早期診断のフックにならないことがあり、パンコースト症候群ではその代表がホルネル徴候です。

実際、過去18例の集積で初診時にHorner徴候を呈した症例はなかったと報告されています。

結論は先回りです。
ホルネル症候群は「見つけたら強い所見」ですが、「出るまで待つ所見」ではありません。

あなたが医療従事者として得をするのは、肩痛を見た瞬間に肺尖部まで思考を伸ばせることです。
時間短縮になります。
その知識があるだけで、漫然と鎮痛薬を継続して数か月過ぎる不利益を減らし、呼吸器科紹介や追加画像のタイミングを前倒ししやすくなります。

ホルネル症候群の病態整理に便利な総説ページです。
三徴や画像精査の考え方がまとまっています。
MSDマニュアルプロフェッショナル版ホルネル症候群